Terapia con yodo – 131 (yodo radioactivo) en Hipertiroidismo
La tiroides es la glándula endocrina más grande de nuestro cuerpo y cumple funciones muy importantes, como la producción de hormonas tiroideas. Se necesita que haya niveles de hormonas tiroideas normales para que exista un funcionamiento de todos los tejidos y órganos en el cuerpo. Se estima que existe cerca de un 11% de la población con alteraciones en la glándula tiroides y que ocurre hipertiroidismo en un 2-3% de la población adulta, siendo más frecuente en mujeres (6:1 con respecto a los hombres).
Las causas más comunes de hipertiroidismo son el hipertiroidismo autoinmune, o enfermedad de Graves; el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico. Existen algunas causas menos comunes de hipertiroidismo: tiroiditis destructiva (general- mente causada por medicamentos como la Amiodarona) y el hipertiroidismo facticio (autoinducido por medicamentos).
La enfermedad de Graves está causada por anticuerpos del propio organismo contra los receptores de TSH en la célula tiroidea, mientras que el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico están causados por una mutación que activa ciertas células de la glándula tiroides.
Algunos de los síntomas del hipertiroidismo incluyen: temblor fino simétrico, intolerancia al calor, pérdida de peso (a pesar de un buen apetito), nerviosismo, irritabilidad, pérdida de la con- centración, taquicardia, arritmias, hiperdefecación, debilidad muscular, trastornos de la menstruación y, en la enfermedad de Graves, puede haber alteraciones oculares (orbitopatía) y en la piel. La mayoría de los pacientes tienen aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio) que puede ser difuso, uni o multinodular.
Los hallazgos en los exámenes de laboratorio en pacientes con hipertiroidismo generalmente muestran el de TSH bajo, T4libre y T3libre altos y autoanticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) positivos, en pacientes con hipertiroidismo por Enfermedad de Graves.
La ecografía se utiliza para determinar el tamaño y la vascularización de la glándula tiroides; también para localizar el número, tamaño y características de algún nódulo tiroideo. La ecografía y los exámenes de laboratorio son el acercamiento diagnóstico de primera línea en pacientes en quienes se sospecha hipertiroidismo, para diferenciar sus varias formas.
La gamagrafía de tiroides con yodo radioactivo o con Tecnecio-99m pertecnetato es muy útil para caracterizar las diferentes formas de hipertiroidismo y provee información útil para planificar la terapia con radioyodo. Existen varios patrones gamagráficos, de acuerdo a la causa del hipertiroidismo. La gamagrafía de tiroides, cuando se realiza con yodo – 123 o yodo – 131 permite calcular el porcentaje de captación en la glándula tiroides, lo cual aporta información importante para planear la terapia con yodo.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
Existen tres opciones para el tratamiento del hipertiroidismo en los pacientes:
- Medicamentos antitiroideos
- Tiroidectomía o cirugía de remoción de la glándula tiroides
- Terapia metabólica con yodo radioactivo
Generalmente en tratamiento se realiza de forma inicial con los antitiroideos (Metimazol, Carbimazol o Propiltuiracilo). Estos medicamentos rápi- damente producen una respuesta favorable con disminución de los síntomas y de las hormonas tiroideas circulantes, pero presentan una alta tasa de recurrencia si se suspenden, por lo cual deben administrarse por un tiempo prolongado, lo cual puede a su vez, producir efectos secundarios, que pueden variar desde efectos leves (como una erupción cutánea) hasta complicaciones importantes como agranulocitosis o hepatitis por medicamentos) y por lo tanto, deben realizarse controles periódicos de laboratorio y seguimiento médico.
Generalmente en tratamiento se realiza de forma inicial con los antitiroideos (Metimazol, Carbimazol o Propiltuiracilo). Estos medicamentos rápi- damente producen una respuesta favorable con disminución de los síntomas y de las hormonas tiroideas circulantes, pero presentan una alta tasa de recurrencia si se suspenden, por lo cual deben administrarse por un tiempo prolongado, lo cual puede a su vez, producir efectos secundarios, que pueden variar desde efectos leves (como una erupción cutánea) hasta complicaciones importantes como agranulocitosis o hepatitis por medicamentos) y por lo tanto, deben realizarse controles periódicos de laboratorio y seguimiento médico.
La cirugía generalmente se reserva para pacientes con enfermedad de Graves recurrente; enfermedad de Graves con oftalmopatía severa o pacientes con un bocio multinodular que no se controle con la terapia médica, especialmente en pacientes con un bocio muy grande que esté causando compresión a estructuras vecinas.
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
El yodo – 131 es un isótopo radioactivo del yodo, que cuando se está desintegrando como parte del proceso de ser radioactivo, emite radiación ionizante en forma de partículas β- que son responsables del 94% de los efectos biológicos de este radioisótopo.
Los efectos radiobiológicos del yodo en los tejidos pueden ser indirectos, por interacción de las partículas β- con el agua de nuestro cuerpo, que producen radicales libres, que interactúan con ciertas moléculas de la célula, o directos, por interacción con el DNA del núcleo de la célula. Estos efectos combinados producen daño de la célula tiroidea, con destrucción de los folículos tiroideos, que son reemplazados por tejido fibrótico.
El efecto final de esta forma de terapia es comparable a la remoción quirúrgica del tejido tiroideo, pero de una forma no invasiva y sin las posibles complicaciones quirúrgicas o anestésicas en los pacientes. Si bien el objetivo final de esta terapia es que el paciente recupere la función normal de la glándula tiroides, en pacientes con enfermedad de Graves es el de producir hipotiroidismo, una condición que causa menos complicaciones en los pacientes y que puede tratarse de forma fácil con hormonas tiroideas.
Indicaciones
La terapia con yodo radioactivo está indicada en pacientes con hipertiroidismo que no respondan (o tengan intolerancia) a los medicamentos antitiroideos y que tengan orbitopatía leve a moderada.
Contraindicaciones
La terapia con yodo radioactivo está contraindicada en embarazo y lactancia. Algunas contraindicaciones son relativas, como por ejemplo: la incapacidad para seguir las medidas de radioprotección para el público luego de la terapia; sospecha de cáncer tiroideo concomitante, hipertiroidismo descontrolado.
En pacientes con enfermedad de Graves y oftalmopatía, la terapia debe ser cuidadosamente vigilada por la posibilidad de aumentar esta condición, especialmente en pacientes fumadores.
Preparación para la terapia
Debe confirmarse el hipertiroidismo con exámenes de laboratorio; realizar ecografía de tiroides para calcular el volumen de la glándula y gamagrafía tiroidea con test de porcentaje de captación para una mejor caracterización de la enfermedad y la planeación de la terapia con yodo. En mujeres en edad fértil se debe descartar el embarazo.
Se le debe explicar al paciente y sus familiares de forma cuidadosa el procedimiento, sus posibles efectos secundarios, las alternativas terapéuticas y las medidas de radioprotección para los familiares y para el público en general.
En caso de lactancia, ésta debe suspenderse o la terapia con yodo radioactivo debe posponerse hasta que se termine la lactancia, para disminuir la dosis de radiación en el bebé y en el tejido mamario. Los medicamentos antitiroideos deben suspenderse previamente a la terapia, entre 3 y 10 días, según el tipo de medicamento.
El paciente también debe suspender previamente a la terapia los medicamentos que contengan yodo, como por ejemplo la Amiodarona.
Debe evitarse el uso de exámenes diagnósticos que utilicen medio de contraste yodado al menos 60 – 90 días antes de la terapia, ya que el yodo no radioactivo que contiene el medio de contraste podría afectar la efectividad del tratamiento.
Efectos secundarios
A corto plazo: aumento de los síntomas del hipertiroidismo: esto se debe a la liberación de hormonas tiroideas al torrente circulatorio por la destrucción del tejido tiroideo por el radioyodo y ocurren en los primeros 5 a 10 días luego de la terapia. Generalmente es bien tolerado y se puede evitar reiniciando los antitiroideos luego de 5 días de la administración del yodo.
También puede ocurrir tiroiditis por yodo, que está dada por el efecto inflamatorio de la radiación ionizante y que cursa con dolor e hinchazón en la región anterior del cuello y que puede tratarse fácilmente con medicamentos antiinflamatorios.
Efectos a largo plazo: puede ocurrir hipotiroidismo hasta en un 80% de los pacientes (recordar que éste es uno de los objetivos de la terapia). En pacientes en quienes falla la primera terapia y continúan con hipertiroidismo, puede hacerse una segunda terapia, con la cual se obtienen resultados en cerca de un 90% de los pacientes. Si falla la segunda terapia, debe considerarse cirugía.
Puede ocurrir, como ya se mencionó, oftalmopatía tiroidea o puede empeorarse si el paciente ya la tenía, especialmente en pacientes fumadores. Los pacientes que sufren de esta condición y van a ser tratados con yodo radioactivo, deben premedicarse con corticosteroides orales para prevenir el empeoramiento de esta complicación.
Aunque no se ha demostrado que el radioyodo produzca infertilidad, en hombres debe esperarse 4 meses después de la terapia para que puedan concebir, tiempo en el cual ocurre un completo recambio de los espermatozoides y en mujeres, al menos 6 meses, para valorar la presencia de hipotiroidismo y poder iniciar el tratamiento adecuado antes de un embarazo.
Aunque existe el riesgo potencial de padecer algún tipo de cáncer por el uso de radiación ionizante, éste no ha sido demostrado, con lo cual se puede deducir que esta terapia que se ha usado por al menos 70 años es completamente segura.
