Aporte del SPECT/CT en Técnica del ganglio centinela para cancer de mama
By Dr. Rodrigo Jaimovich, M.D Past-President of ALASBIMN Professor, Nuclear Medicine at Clinica las Condes S.A Chili University, Chili
La adecuada evaluación del compromiso ganglionar axilar en cáncer de mama es de tremenda importancia tanto para el pronóstico del paciente así como para la toma de decisiones acerca de la terapia. En algunos casos puede implicar una mayor acción quirúrgica que incluya el vaciamiento ganglionar de la axila, o bien aumentar los campos a irradiar durante la radioterapia. Además muchas veces el status ganglionar define si se debe agregar quimioterapia como terapia adyuvante.
La técnica del ganglio centinela se ha transformado en la mejor forma de evaluar el compromiso axilar en cáncer de mama ya que identifica al primer ganglio tributario del drenaje linfático proveniente del tumor. Al identificar ese ganglio se puede resecar y analizar en forma exhaustiva con técnicas histoquímicas. Se ha demostrado que la capacidad predictora del status axilar a partir del ganglio centinela es muy buena, sobre el 95%, por lo que un estudio de ganglio centinela negativo predice con un alto nivel de certeza que el resto de los ganglios axilares no tienen diseminación tumoral.
Para identificar el ganglio centinela se utilizan dos técnicas que se basan en el mismo principio, una radioisotópica y otra con colorante. En ambas se inyecta una dosis de radiofármaco o colorante en la mama, generalmente en región periareolar en el cuadrante del tumor, de forma intradérmica. Posteriormente se espera a que el trazador (radioactivo o colorante) migre a través del sistema linfático hasta encontrar un ganglio en su camino donde se acumula progresivamente. En el caso de la técnica con radioisótopos se realiza una imagen para demostrar la acumulación en el o los ganglios centinelas, se marca su ubicación para posteriormente ir a la resección quirúrgica. En pabellón se utiliza un detector portátil de radiación para ayudar a encontrar los ganglios radioactivos. En muchos centros se utilizan ambas técnicas en forma complementaria, realizando la marcación radioisotópica pre-operatoria, y en pabellón se agrega además el colorante. La combinación de ambas técnicas es la que mejores resultados ha reportado en cuanto a la correcta identificación del ganglio centinela.
Si bien la técnica radioisotópica ha demostrado excelentes resultados, existen algunas variaciones respecto a la forma original de adquirir las imágenes. En otros tumores donde también se identifica el ganglio centinela como el melanoma maligno, se ha planteado combinar las imágenes planares con una adquisición tomográfica (SPECT) a las cuales se les agrega una imagen anatómica (CT) que sirve tanto para mejorar la calidad de imagen como para dar un correlato espacial a la imagen de medicina nuclear. Esto es de particular interés en los melanomas de cabeza y cuello debido a la complejidad de las estructuras y espacios cervicales, donde se ha demostrado la superioridad de la técnica híbrida SPECT/CT sobre la planar tradicional en la detección del ganglio centinela.
La experiencia de la técnica de ganglio centinela con SPECT/CT en cáncer de mama es variada, reportándose algunas situaciones donde se obtienen beneficios con la técnica de imágenes híbridas. La indicación del SPECT/CT más común es la no visualización del ganglio centinela en las imágenes planares. Esto puede ocurrir por diversas razones, siendo la principal la superposición de la radioactividad del sitio de inyección con la ubicación del ganglio centinela, quedando este último oculto. Otra causa es que la radioactividad acumulada en el ganglio centinela sea muy baja, impidiendo que sea visualizada en las imágenes planares. Las imágenes tomográficas con técnica SPECT/CT permiten identificar los sitios de radioactividad y diferenciarlos del sitio de inyección. Además la reconstrucción de las imágenes con esta técnica entrega una mejor resolución, superior a la planar, por lo que se logran identificar ganglios muy pequeños y/o con baja captación. Esto ha permitido disminuir la cantidad de estudios donde no se lograba identificar los ganglios centinela mediante las imágenes pre- operatorias.
Figura 1
Proyección anterior (a) y lateral (b) de mama izquierda con sitios de inyección periareolar (4), ducto linfático y ganglio centinela.
Figura 2
Misma paciente con adquisición SPECT/CT demostrando la ubicación del ganglio centinela con sus relaciones anatómicas cercanas.
Otra condición donde la técnica híbrida ha demostrado superioridad es la correcta identificación de sitios de drenaje atípico. Existe un porcentaje de pacientes donde el drenaje linfático no se dirige a la región axilar ipsilateral, siendo posible un drenaje hacia la cadena mamaria interna o a región supraclavicular. Este tipo de drenaje puede darse en forma exclusiva o concurrente con el drenaje hacia axila. La correcta identificación del territorio de drenaje permite a los cirujanos tomar decisiones acerca de la potencial resección de esos ganglios con drenaje atípico. Además, se ha postulado que la presencia de drenajes atípicos cuando no se identifica drenaje axilar puede reflejar una mayor probabilidad de que esos ganglios estén comprometidos. La explicación de este último fenómeno sería que, al infiltrarse los ganglios con metástasis tumorales, se bloquea su capacidad de captar el trazador, por lo que se “salta” a la siguiente estación ganglionar.
Se ha descrito una dificultad en la marcación del ganglio centinela en pacientes obesas, existiendo una correlación directa entre el valor creciente del índice de masa corporal y la menor tasa de detección de ganglios centinelas mediante la técnica planar tradicional. Esto se debe a la mayor atenuación que ocurre por la mayor profundidad de los ganglios. Cuando se realiza la técnica de SPECT/CT con la consiguiente corrección de atenuación, la tasa de detección de los ganglios aumenta significativamente.
Si bien no hay reportes de disminución del tiempo operatorio en pacientes que se realizan la técnica de ganglio centinela en cáncer de mama con método SPECT/CT versus planar, existe la referencia de esta disminución en casos de melanoma maligno. La información entregada por el SPECT/CT sí es apreciada por los cirujanos en términos de contar con la mayor cantidad de referencias para la exitosa localización del ganglio centinela. Lo primero es el número correcto de ganglios que muestran captación, diferenciarlos correctamente de captación en ductos linfáticos. Además el CT entrega una adecuada posición del ganglio, en cuanto a profundidad, relación con otras estructuras (músculos, vasos, pared costal) y eventuales ubicaciones atípicas como ya se mencionó.
La técnica del ganglio centinela se ha instalado como parte de la mejor forma del manejo de la cirugía del cáncer de mama. La correcta identificación de este ganglio permite entregar una información relevante al equipo tratante ya que permite definir el pronóstico de la paciente y su eventual tratamiento. Esta técnica se ha visto mejorada con la incorporación de las imágenes híbridas con el SPECT/CT, especialmente relevante en casos donde la técnica planar no logra detectar adecuadamente el ganglio centinela.
