Medicina Nuclear y Cáncer de Tiroides: Situación Actual
Cada vez es más común tener un familiar o conocido que se haya realizado una cirugía tiroidea por un cáncer. Si bien esta percepción es correcta, se están operando más pacientes de tiroides en relación a otros cánceres proporcionalmente, la gravedad de esta “epidemia” no es tal. La letalidad del cáncer de tiroides no ha cambiado respecto a los datos históricos, y sigue siendo considerado un “buen cáncer”, con tasas de curación superiores al 95%.
Entonces, ¿por qué han aumentado las tasas de incidencia del cáncer de tiroides? La respuesta es relativamente sencilla, y consta de dos razones principalmente. La primera es la mayor pesquisa de enfermedades tiroideas, no necesariamente cáncer, principalmente gracias a estudios rutinarios de laboratorio de hormonas tiroideas que son solicitados por médicos generales y especialistas diversos como endocrinólogos, ginecólogos, geriatras, cardiólogos y muchos otros. Esto se puede dar en el contexto de controles rutinarios en el embarazo como en estudios por sobrepeso u obesidad o hasta en estudio de sintomatología inespecífica como el cansancio o “falta de ánimo”. Si estos exámenes salen alterados, el siguiente paso generalmente implica un estudio de imágenes dirigido, como la ecografía, que nos lleva a la segunda razón de la mayor incidencia del cáncer tiroideo: La notable mejoría en los últimos años de la capacidad imagenológica para identificar adecuadamente nódulos tiroideos. Si bien la principal herramienta para identificar y evaluar los nódulos es la ecografía, la proliferación de otras técnicas como la Tomografía Computada (TC), Resonancia Magnética (RM) e incluso la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) permite la identificación incidental de nódulos tiroideos con bastante frecuencia, lo que motiva su estudio dirigido.
Se estima que hasta dos tercios de la población adulta puede presentar nódulos tiroideos, con una mayor frecuencia a medida que se envejece. La enorme mayoría de estos nódulos corresponde a lesiones benignas, pero se estima que entre el 5 y 10% de ellos efectivamente corresponde a lesiones cancerosas. Por muchos años se enfatizó en el estudio de los nódulos tiroideos mediante imágenes y posterior punción con aguja fina para obtener muestras que permitieran un diagnóstico histopatológico, lo que derivó en el diagnóstico de una gran cantidad de lesiones cancerosas. La resección quirúrgica completa de la glándula es la primera opción de tratamiento en estos casos, complementando posteriormente la terapia con una dosis de radioyodo para destruir el tejido tiroideo remanente.
El rol de la medicina nuclear en el tratamiento complementario de los pacientes con cáncer de tiroides se remonta a los inicios de la especialidad, en la década de 1940, cuando se demostró la utilidad del radioyodo en pacientes con metástasis de cáncer de tiroides. El concepto fisiológico es sencillo, las células tiroideas utilizan el yodo para fabricar hormona tiroidea, por lo que al administrar un isótopo radioactivo del yodo con energía Beta como el I-131 se logra una radiotoxicidad que termina destruyendo las células. El yodo que no ingresa a las células es eliminado por las secreciones corporales, principalmente orina, evitando dañar significativamente otros tejidos. El cáncer de tiroides puede ser de varios tipos, la gran mayoría mantiene la capacidad celular de producir hormona tiroidea, por los que se les agrupa como Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT), lo que los hace susceptibles a la terapia con radioyodo. La posibilidad de destruir las células tiroideas que quedaron como remanente en el lecho quirúrgico permitió además mejorar el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, ya que da la posibilidad de realizar una medición de la Tiroglobulina circulante en sangre (Tg) para evaluar posibles recurrencias. Al destruir la fuente productora de Tg, ésta debiera descender a niveles muy bajos o indetectables, por lo que un alza durante el seguimiento, por leve que sea, indicaría que está aumentando la masa de células productoras y deberá hacer descartar presencia de una recurrencia del tumor. La capacidad de destruir las eventuales metástasis del CDT en ganglios linfáticos, pulmón, huesos u otras ubicaciones, generalmente con una dosis mayor de radioyodo, permitió además enfrentar con bastante éxito los casos de CDT avanzados. Por años se empleó una dosis relativamente fija de radioyodo para tratar los CDT confinados a la tiroides, con una dosis algo mayor si se demostraba compromiso ganglionar y otra dosis mayor si había compromiso metastásico a distancia. El I-131 además de entregar parte de su energía en forma de partícula Beta, con el efecto terapéutico descrito, emite un fotón gamma que capaz de ser captado por los equipos de Medicina Nuclear. Esto permite obtener imágenes que demuestran la distribución corporal del radioyodo, estudio que se realiza rutinariamente luego de las terapias para confirmar la concentración a nivel del remanente tiroideo y también para confirmar o descartar presencia de metástasis del CDT. Al ser una terapia dirigida, con buenos resultados, de relativa baja toxicidad y bien tolerada, el tratamiento con radioyodo se alzó indiscutidamente como el complemento ideal a la cirugía en el tratamiento del CDT.
El cambio de tendencia hacia una medicina más personalizada en los últimos años versus el concepto más generalizado empleado anteriormente hizo que se estudiara mejor al grupo de pacientes con cáncer de tiroides. La Sociedad Americana de Tiroides (ATA) publicó recientemente una serie de recomendaciones clínicas para clasificar el riesgo de los pacientes con cáncer de tiroides. Esta clasificación parte en aquellos con un riesgo muy bajo de tener recurrencias o futuras complicaciones por su cáncer y termina definiendo aquellos que presentan un alto riesgo de presentar enfermedad recurrente, pasando por las categorías intermedias de riesgo. Existen diferentes variables que se deben tomar en consideración para clasificar adecuadamente a cada paciente en una categoría de riesgo, entre ellas destaca el tamaño y número de lesiones, el tipo histológico del cáncer, la presencia de factores sugerentes de mayor agresividad como compromiso de la cápsula tiroidea o extratiroideo, presencia y magnitud de la invasión vascular, número y tipo del compromiso ganglionar en caso de existir, e incluso considera presencia de mutaciones genéticas del paciente. Esta clasificación de riesgo se basa en la experiencia acumulada de los últimos decenios y pretende ser una guía para ayudar a los médicos a indicar el tratamiento complementario a la cirugía.
La evidencia disponible a la fecha sugiere que en la gran mayoría de los casos catalogados como de bajo riesgo bastaría solamente con el tratamiento quirúrgico para controlar la enfermedad, sin ser necesario dar radioyodo complementario. De hecho, la mayoría de las recomendaciones actuales no indican estudiar con biopsia aquellos nódulos pequeños (menores a un centímetro) aunque existan algunos indicadores que hagan sospechar la presencia de cáncer. Los pacientes catalogados de riesgo intermedio pueden tener indicación de terapia complementaria con radioyodo en algunos casos, debiendo discutir las diferentes opciones con su equipo de médicos tratantes para evaluar las ventajas y potenciales desventajas caso a caso. Aquellos pacientes de alto riesgo deben necesariamente recibir terapia complementaria con radioyodo, para tratar de disminuir al máximo la posibilidad de la recurrencia de la enfermedad.
Junto con el cambio en el manejo pre y post quirúrgico de estos pacientes, en los últimos años también se diseñaron y llevaron a cabo estudios que apuntaron a evaluar la efectividad de dosis menores de radioyodo para lograr el efecto requerido de eliminar el tejido tiroideo residual post quirúrgico. Históricamente se administraba una dosis de 100 miliCuries (mCi) en la gran mayoría de las terapias, elevándose a más del doble en algunos casos con metástasis a distancia. Los resultados de los nuevos estudios permiten que actualmente se pueda administrar dosis bastante menores, desde 30mCi, que se indican generalmente en aquellos pacientes de menor riesgo. Se siguen reservando las dosis de 100mCi o más en aquellos pacientes de riesgo alto, o con metástasis conocidas, ya que se apunta a maximizar el efecto terapéutico. La ventaja de disminuir las dosis en estos pacientes es que podemos efectivamente reducir el riesgo de complicaciones asociadas al radioyodo, manteniendo la efectividad de la terapia. Las complicaciones secundarias a la administración del radioyodo son en gran medida directamente dependientes de la dosis administrada y/o acumulada, dividiéndose entre efectos agudos y los de aparición tardía. Entre los efectos agudos se encuentran principalmente las molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, inapetencia) así como la inflamación temporal de las glándulas salivales mayores. Los efectos a largo plazo pueden incluir la disminución de la producción de saliva, secundaria a la atrofia de las glándulas salivales, y la posible aparición de lesiones tumorales secundarias a la radiación, predominantemente en sistema urinario y digestivo. Si bien la mayoría de estos efectos son controlados medicamente (los agudos) o minimizado su riesgo (los a largo plazo) y no tienen una alta tasa de ocurrencia en la mayoría de los pacientes que reciben una dosis única de radioyodo, el hecho de disminuir la carga de radiación es una clara ventaja respecto a los protocolos de terapia utilizados antiguamente.
En resumen, durante los últimos años se ha modificado significativamente el manejo de los pacientes con CDT: muchos de ellos evitan cirugías realizando un seguimiento ecográfico de sus nódulos; mientras que los pacientes operados se catalogan según riesgo para evaluar la necesidad de terapia complementaria con radioyodo. Las terapias con radioyodo siguen siendo un pilar en el tratamiento del CDT, pero al adoptar la nueva política de reducción de dosis, menos pacientes presentarán efectos secundarios indeseados y las terapias serán mejor toleradas.
